Aktenzeichen:

1. Angaben zur Person des/der Geschädigten:

Anschrift

2. Angaben zum Schadensereignis:

Kurze, historische Schilderung des Hergangs:

3. Gesundheitliche Beeinträchtigungen:

Welche Verletzungen/Beeinträchtigungen haben Sie erlitten?

Wurden Sie stationär behandelt?
– Bitte auswählen –JaNein
Krankenhaus und Zeitraum:

Wurden eine oder mehrere Operationen erforderlich?
– Bitte auswählen –JaNein
Krankenhaus und Zeitraum:

Haben Sie bzw. werden Sie Physiotherapie oder sonstige Therapien in Anspruch genommen/nehmen? Wurden diese Therapien verordnet? Wenn ja, wann, wo und durch welche Behandler:

Befinden Sie sich aufgrund des Vorfalls in psychotherapeutischer Behandlung?
– Bitte auswählen –JaNein
Name des Therapeuten, der Einrichtung:

Dauer der Behandlung (ggf. voraussichtlich):

Waren/ sind Sie auf Hilfsmittel angewiesen?
– Bitte auswählen –JaNein
Welche:

Ist die Heilbehandlung bereits abgeschlossen?
– Bitte auswählen –JaNein
Wie lauten die Prognosen zum Heilungsverlauf? Sind Langzeit-, Folgeschäden zu erwarten? Liegen weiterhin Beeinträchtigungen vor?

Welche Ärzte/Einrichtungen haben Sie bzgl. welcher Beeinträchtigung, wie lange, behandelt? Bitte erstellen Sie eine Behandler Liste mit vollem Namen und ladungsfähiger Anschrift der Ärzte und Einrichtungen und fügen Sie die Liste in der Anlage zu diesem Bogen bei.

4. Belege für immateriellen Schaden (bitte als Scan im PDF-Format):

• Krankenhausberichte; Berichte der Radiologie etc.

• ärztliche Atteste und Belege über Behandlungen, Prognosen etc.

• Reha-Berichte

• sonstige medizinische Unterlagen wie Verordnungen etc

5. Verdienstausfall:

Berufliche Tätigkeit vor dem Ereignis:

Arbeitgeber:

Wochenstunden:

Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit

Lohnfortzahlung erhalten?
– Bitte auswählen –JaNein
Wenn, ja, seit wann und in welcher Höhe?

Wurde Krankengeld bezogen?
– Bitte auswählen –JaNein
Wenn, ja, seit wann und in welcher Höhe?

Bitte fügen Sie nachfolgende Belege zu den vorstehenden Angaben als Scan im PDF-Format:

• Arbeitsvertrag

• Nachweise über Arbeitsunfähigkeit, Lohnabrechnungen vor und nach dem Ereignis bei Krankengeldbezug

• Nachweise der Versicherung über Krankengeldbezug

6. Haushaltsführungsschaden:

Hinweis: Bitte füllen Sie zusätzlich den unter folgendem LINK abrufbaren Fragebogen zum Haushaltsführungsschaden aus und laden Sie auch hier, falls vorhanden etwaige Belege im PDF- Format mit hoch.

7. Weitere Schadenspositionen:

Bitte fügen Sie ggf. Belege als Scan im PDF-Format oder Kopie bei zu den nachfolgenden Punkten bei:

Sind Zuzahlungen zu Medikamenten / Behandlungen erfolgt?
– Bitte auswählen –JaNein
Wenn ja, in welcher Höhe?

Sind Fahrtkosten zu Ärzten oder Therapien entstanden? Wenn ja, in welcher Höhe? (Bitte Fahrtenaufstellung mit Kilometerangabe oder Belege über Fahrten einreichen)

Gibt es sonstige, beschädigte oder zerstörte Gegenstände?

Waren Kurse, eine Urlaubsreise o.ä., bereits vor dem Ereignis gebucht wie gezahlt und konnten diese aufgrund des Vorfalls nicht angetreten werden, was Ihnen nicht von Dritten erstattet wird (Bitte Buchungsbelege, Rechnungen sowie Zahlungsbelege einreichen)?

Hatten Sie weitere Pflegekosten oder eingesetzte Haushaltshilfen (Bitte Rechnungen und Zahlungsbelege einreichen)?

Bitte Belege über Zuzahlungen einreichen:

8. Zeugenliste:

Bitte fertigen Sie eine Zeugenliste, in welcher Sie sämtliche Zeugen mit vollem Namen und ladungsfähiger Anschrift benennen und mitteilen, was die jeweiligen Personen konkret bezeugen können, z.B. Hergang des Ereignisses, Behandlungserfordernisse, erlittene Einschränkungen, Auswirkungen auf die Haushaltsführung etc.

9. Weitere Anmerkungen:

Ort, Datum

Unterschrift