Fragebogen zur Bewertung der Leistungen im Haushalt

Um die Frage, inwieweit ein Anspruch auf Haushaltsführungsschaden besteht, hinreichend beantworten zu können, bedürfen wir Ihrerseits einiger Angaben. Diese bilden die Grundlage für unsere anschließende, umfassende Prüfung Ihrer Ansprüche. Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der anwaltlichen Schweigepflicht.

Dieser Fragebogen dient ausschließlich der internen Bearbeitung. Er wird nicht in Gänze an die Gegenseite oder das Gericht weitergeleitet. Es werden nur Aspekte, die für die Fallbearbeitung als wichtig erachtet werden, für den Sachvortrag genutzt. Sollten Sie allerdings nicht wünschen, dass Angaben für den Sachvortrag genutzt werden, bitten wir dies ausdrücklich kenntlich zu machen.

Die Beantwortung der Fragen ist für Sie möglicherweise zeitaufwändig und mühsam, aber sie erleichtern die Geltendmachung Ihrer Rechte und gewährleisten, dass alle Aspekte für die Bearbeitung Ihrer Angelegenheit bewertet werden. Der Fragebogen bedarf einer sorgfältigen und insbesondere wahrheitsgemäßen Ausfüllung. Sollte einige Fragen von Ihnen nicht beantwortet werden können, so lassen Sie diese bitte unbeantwortet.

    Name

    Aktenzeichen

     

    1. Dauer der Verhinderung

     

    2. Tätigkeiten im Haushalt vor dem Schadensereignis:








     

    3. Tätigkeiten im Haushalt nach dem Schadensereignis:








     

    Zu Punkt 3:

    Warum sind diese Tätigkeiten nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich? Bitte beschreiben Sie den
    Grund Ihrer Beeinträchtigungen möglichst genau.

     

    Gibt es Zeugen dafür, dass die diese Tätigkeiten nicht mehr ausüben können?

    (Vor- und Nachname, vollständige Adresse)?

     

    4. Angaben über die im Haushalt lebenden Personen

    Anzahl Personen im Haushalt

     

    5. Hilfe der Familienangehörigen vor dem Schadensereignis

    Welche Personen helfen Ihnen derzeit im Haushalt (Vor- und Nachname, vollständige Adresse)? Welche
    Arbeiten werden von diesen Personen übernommen in Std./Tag?

     

    6. Sonstige Hilfskräfte (Putzfrau, Hausgehilfin) vor dem Schadensereignis

     

    7. Angaben zu den Wohnverhältnissen

    Wohnart:

    Sonstige Wohnart:

    Wohnfläche in qm

    Sonstige besondere Ausstattung

     

    8. Allgemeine Anmerkungen

     

    Unterschrift