Wir benötigen die nachfolgenden Angaben und Belege, um Ihre Angelegenheit umfänglich bearbeiten und das beste Ergebnis für Sie erzielen zu können. Bitte füllen Sie die Punkte wahrheitsgemäß und möglichst vollständig aus. Denken Sie zudem bitte unbedingt auch an die Übersendung der erbetenen Belege in der Anlage und fügen Sie diese über „die Upload-Funktion“ im PDF-Format, entsprechend nachvollziehbar benannt und geordnet bei. Vielen Dank vorab für Ihre Mitwirkung!
Name
Geburtsdatum
Anschrift
Telefonnummer
E-Mail
Datum und Uhrzeit des Ereignisses
Ort des Ereignisses
Kurze, historische Schilderung des Hergangs:
Welche Verletzungen/Beeinträchtigungen haben Sie erlitten? Wurden Sie stationär behandelt? – Bitte auswählen –JaNein Krankenhaus und Zeitraum: Wurden eine oder mehrere Operationen erforderlich? – Bitte auswählen –JaNein Krankenhaus und Zeitraum: Haben Sie bzw. werden Sie Physiotherapie oder sonstige Therapien in Anspruch genommen/nehmen? Wurden diese Therapien verordnet? Wenn ja, wann, wo und durch welche Behandler: Befinden Sie sich aufgrund des Vorfalls in psychotherapeutischer Behandlung? – Bitte auswählen –JaNein Name des Therapeuten, der Einrichtung: Dauer der Behandlung (ggf. voraussichtlich): Waren/ sind Sie auf Hilfsmittel angewiesen? – Bitte auswählen –JaNein Welche: Ist die Heilbehandlung bereits abgeschlossen? – Bitte auswählen –JaNein Wie lauten die Prognosen zum Heilungsverlauf? Sind Langzeit-, Folgeschäden zu erwarten? Liegen weiterhin Beeinträchtigungen vor? Welche Ärzte/Einrichtungen haben Sie bzgl. welcher Beeinträchtigung, wie lange, behandelt? Bitte erstellen Sie eine Behandler Liste mit vollem Namen und ladungsfähiger Anschrift der Ärzte und Einrichtungen und fügen Sie die Liste in der Anlage zu diesem Bogen bei.
Krankenhausberichte; Berichte der Radiologie etc.
ärztliche Atteste und Belege über Behandlungen, Prognosen etc.
Reha-Berichte
sonstige medizinische Unterlagen wie Verordnungen etc
Berufliche Tätigkeit vor dem Ereignis: Arbeitgeber: Wochenstunden: Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit Lohnfortzahlung erhalten? – Bitte auswählen –JaNein Wenn, ja, seit wann und in welcher Höhe? Wurde Krankengeld bezogen? – Bitte auswählen –JaNein Wenn, ja, seit wann und in welcher Höhe?
Bitte fügen Sie nachfolgende Belege zu den vorstehenden Angaben als Scan im PDF-Format:
Arbeitsvertrag
Nachweise über Arbeitsunfähigkeit, Lohnabrechnungen vor und nach dem Ereignis bei Krankengeldbezug
Nachweise der Versicherung über Krankengeldbezug
Bitte fügen Sie ggf. Belege als Scan im PDF-Format oder Kopie bei zu den nachfolgenden Punkten bei:
Sind Zuzahlungen zu Medikamenten / Behandlungen erfolgt? – Bitte auswählen –JaNein Wenn ja, in welcher Höhe? Sind Fahrtkosten zu Ärzten oder Therapien entstanden? Wenn ja, in welcher Höhe? (Bitte Fahrtenaufstellung mit Kilometerangabe oder Belege über Fahrten einreichen) Gibt es sonstige, beschädigte oder zerstörte Gegenstände? Waren Kurse, eine Urlaubsreise o.ä., bereits vor dem Ereignis gebucht wie gezahlt und konnten diese aufgrund des Vorfalls nicht angetreten werden, was Ihnen nicht von Dritten erstattet wird (Bitte Buchungsbelege, Rechnungen sowie Zahlungsbelege einreichen)? Hatten Sie weitere Pflegekosten oder eingesetzte Haushaltshilfen (Bitte Rechnungen und Zahlungsbelege einreichen)? Bitte Belege über Zuzahlungen einreichen:
Bitte fertigen Sie eine Zeugenliste, in welcher Sie sämtliche Zeugen mit vollem Namen und ladungsfähiger Anschrift benennen und mitteilen, was die jeweiligen Personen konkret bezeugen können, z.B. Hergang des Ereignisses, Behandlungserfordernisse, erlittene Einschränkungen, Auswirkungen auf die Haushaltsführung etc.
Um die Frage, inwieweit ein Anspruch auf Haushaltsführungsschaden besteht, hinreichend beantworten zu können, bedürfen wir Ihrerseits einiger Angaben. Diese bilden die Grundlage für unsere anschließende, umfassende Prüfung Ihrer Ansprüche. Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der anwaltlichen Schweigepflicht.
Dieser Fragebogen dient ausschließlich der internen Bearbeitung. Er wird nicht in Gänze an die Gegenseite oder das Gericht weitergeleitet. Es werden nur Aspekte, die für die Fallbearbeitung als wichtig erachtet werden, für den Sachvortrag genutzt. Sollten Sie allerdings nicht wünschen, dass Angaben für den Sachvortrag genutzt werden, bitten wir dies ausdrücklich kenntlich zu machen.
Die Beantwortung der Fragen ist für Sie möglicherweise zeitaufwändig und mühsam, aber sie erleichtern die Geltendmachung Ihrer Rechte und gewährleisten, dass alle Aspekte für die Bearbeitung Ihrer Angelegenheit bewertet werden. Der Fragebogen bedarf einer sorgfältigen und insbesondere wahrheitsgemäßen Ausfüllung. Sollte einige Fragen von Ihnen nicht beantwortet werden können, so lassen Sie diese bitte unbeantwortet.
von
bis
zu %
Krankenhausaufenthalt? – Bitte auswählen –JaNein
Einkaufen (Minuten/Tag) Kochen (Minuten/Tag) Geschirrspülen (Minuten/Tag) Aufräumen (Minuten/Tag) Raumreinigung (Minuten/Tag) Wäschereinigung (Minuten/Tag) Gartenarbeit (Minuten/Tag) Betreuung bzw. Pflege von Kindern u.a. (Minuten/Tag)
Sonstiges:
Minuten/Tag
Ungefähre Dauer der Tätigkeiten insgesamt pro Tag (in Minuten):
Warum sind diese Tätigkeiten nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich? Bitte beschreiben Sie den Grund Ihrer Beeinträchtigungen möglichst genau.
(Vor- und Nachname, vollständige Adresse)?
Anzahl Personen im Haushalt – Bitte auswählen –1235
Ehemann, geb.
erwerbstätig – Bitte auswählen –JaNein
Std./W Arbeitszeit
Ehefrau, geb.
Kind, geb.
Sonstige Person, geb.
Welche Personen helfen Ihnen derzeit im Haushalt (Vor- und Nachname, vollständige Adresse)? Welche Arbeiten werden von diesen Personen übernommen in Std./Tag?
Wohnart: – Bitte auswählen –EinfamilienhausMehrfamilienhausMiet- oder EigentumswohnungSonstige
Sonstige Wohnart:
Wohnfläche in qm
Garten in qm
Arbeitsaufwand für Garten (Minuten/Woche)
Sonstige besondere Ausstattung
Ort, Datum
